Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Российская газета, 2 марта 2012 г.

Адвокат и пациенты

Страховая компания способна защитить от произвола и вымогательства врачей

1073 просмотра

Кто защитит права пациентов? Куда жаловаться на произвол и вымогательство врачей? Начальник управления организации обязательного медицинского страхования Федерального фонда ОМС Светлана Кравчук провела «горячую линию» в редакции «РГ» и ответила на вопросы читателей.

Письмо из Владивостока. В одной из районных женских консультаций ввели правило: запись к врачам по любому поводу только по пятницам. Женщинам приходится приходить в 4-5 утра, стоять несколько часов на морозе, чтобы достать заветный талончик. Куда им жаловаться?

Светлана Кравчук: Это, конечно, безобразие. По законодательству медицинская помощь должна быть доступной. Поликлиники должны работать с 8 до 20 часов. В них должна быть организована возможность для населения записаться на прием к врачу любым доступным способом. Существуют доплаты за разрывной характер работы медработникам, которые вынуждены работать утром, когда население может попасть к ним до работы и вечером после рабочего дня. Нормативная база для обеспечения доступности создана. В ряде учреждений установлены терминалы для самозаписи пациентов. Если работа женской консультации организована плохо, нужно жаловаться - главному врачу медучреждения, в муниципалитет, если учреждение муниципальное, или в свою страховую медицинскую организацию.

Пишет пенсионер, инвалид из Магаданской области. Лечащий врач сказал ему, что не может конкретизировать диагноз, нужны дополнительные исследования, сделать которые можно только в Москве или Петербурге. И пациент должен за свой счет туда ехать. Это законно?

Светлана Кравчук: Если пациенту требуется высокотехнологичная медпомощь, его должны отправить на обследование и лечение за счет федерального бюджета в пределах квоты, установленной для субъекта Российской Федерации. Если же лечение заболевания предусмотрено программой ОМС, то по направлению лечащего врача человек может поехать туда, где ему могут провести необходимые исследования за счет средств ОМС. Но проезд ОМС не оплачивает.

Но билет из Магадана в Москву и обратно стоит порядка 50 тысяч рублей. Боюсь, пенсионеру это будет не по карману.

Светлана Кравчук: За организацию медпомощи на местах у нас отвечают региональные власти. Если человек нуждается в соцзащите и медпомощи, которую не могут оказать в регионе, они предусматривают подобные ситуации в своей нормативной базе и средства в бюджете.

Также человек может обратиться в свою страховую компанию. Она должна будет урегулировать этот вопрос со всеми сторонами. Выяснить, какого рода исследования нужны, уточнить, кто их может провести в системе ОМС, помочь связаться с такой клиникой и договориться, скажем, что забор анализов будет осуществлен на месте и переправлен им на исследование.

Татьяна: У моего папы заболело ухо, и врач отправил его на обследование в частную поликлинику, где он заплатил 600 рублей. Я прочитала, что исследования на оборудовании, которого нет в больнице, должны проходить бесплатно.

Светлана Кравчук: Абсолютно правильно. Вы должны были взять направление на данное исследование и рекомендацию врача, в каких медорганизациях в системе ОМС его можно пройти. Вы могли проконсультироваться со своей страховой организацией, в каком учреждении можете получить услугу по полису ОМС.

По правилам, если само медучреждение не может оказать помощь, то оно заключает договоры с другими организациями, где это могут сделать не за счет пациентов, а за счет средств, предусмотренных по тарифу на оплату медицинской помощи. В системе ОМС деньги медучреждению перечисляются за медпомощь по заболеванию. За лечение вашего папы поликлиника получила деньги в полном объеме и должна была часть суммы заплатить той организации, которая выполнила обследование.

Роберт Иванович К., Саратов: Я врач-хирург с 55-летним стажем работы, имею инвалидность по ревматоидному полиартриту, теряю зрение. Последний год я сам покупаю препарат, который мне улучшил качество жизни. Трижды я подавал документы в наше министерство здравоохранения с просьбой обеспечить этим лекарством. Но в начале года мне сообщили, что на город пришел препарат только на четырех человек и все уже распределено. Как решить проблему? Лекарство стоит 4 тысячи рублей. Пенсия - 10 тысяч.

Светлана Кравчук: Обратитесь в свою страховую медицинскую организацию, чтобы они решили этот вопрос. Приложите вашу переписку с минздравом области. Параллельно вы можете обратиться в территориальный фонд ОМС. Мы со своей стороны тоже постараемся разобраться.

Страховщик может решить любую проблему?

Светлана Кравчук: Если, например, вам некачественно оказали медицинскую помощь в психиатрической или наркологической больнице, которая не входит в систему ОМС, страховая компания не сможет урегулировать данный вопрос. Это не в ее компетенции. Все, что касается заболеваний, включенных в территориальную программу ОМС, - ее поле деятельности. Она оплачивает счета больниц и поликлиник, контролирует оказание медпомощи, обеспечивает защиту прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи.

Несколько лет назад в Ростове, а затем в качестве эксперимента в ряде других субъектов мы стали предлагать страховым компаниям вводить их представителей в медорганизации. Региональная ассоциация страховщиков выделяет специалиста, он работает в медучреждении как представитель сообщества. И когда человек приходит в приемный покой, а ему говорят: «сходите купите капельницу, бинты, шприцы», он тут же заходит к представителю страховщиков и спрашивает: «Я должен купить?» И если ему отвечают - не должен, а главный врач говорит, что у него нет бюджета, включаются страховые механизмы, и проблемы разрешаются. В перспективе такую практику хотелось бы распространить по стране.

Какие инструменты есть у страховой компании для защиты прав пациентов?

Светлана Кравчук: Создан институт специалистов, осуществляющих контроль объемов, сроков, условий предоставления медицинской помощи, экспертов качества медицинской помощи. К примеру, страховые организации в прошлом году наложили на больницы и поликлиники около 18 миллиардов рублей санкций. Это реальные средства, которые были выставлены медучреждениям за медицинскую помощь, оказанную с дефектом. Кроме того, страховая компания в случае жалоб вправе уменьшить оплату и предъявить к возмещению медучреждением деньги, которые пациенты заплатили за услуги, которые должны быть оказаны бесплатно, и медицинская организация возвращает их пациентам.

Если по результатам контроля есть основания предполагать, что медорганизация осуществила неправильные действия по отношению к пациенту, страховая компания выходит на проверку. Может провести и экспертизу качества оказания помощи. Она сейчас - адвокат пациента.

Есть письменный вопрос: «Работаю в Москве в городской поликлинике. Администрация заставляет нас приписывать несуществующие посещения и неоказанные услуги. Например, пришло 10 пациентов - мы пишем 30. Нам говорят, что иначе не выживем». Куда смотрят страховые компании?

Светлана Кравчук: Это безобразие, и мы, конечно, будем разбираться. Существует норма нагрузки на врача, нормативы оказания медпомощи. Не может врач на оборудовании сделать исследований больше, чем оно способно выполнить в рабочее время. И если в отчете больше - это повод для проверки, что мы и сделаем.

У страховых компаний есть материальный стимул лучше работать?

Светлана Кравчук: Для них разработана система стимулов и наказаний. Если они качественно проводят контроль объемов и экспертизу медицинской помощи, своевременно обеспечивают застрахованных лиц полисами, внедряют новые формы работы с застрахованными лицами, не оплачивают некачественные услуги, то часть средств по нормативам, установленным законодательством, направляется страховой организацией на формирование собственных средств, остальные возвращаются в территориальный фонд на реализацию территориальной программы ОМС.

Если фонд увидит, что экспертиза проведена недобросовестно, то применит к страховой компании санкции.

Нет ли опасений, что в связи с экономической ситуацией соотношение «платно - бесплатно» будет увеличиваться в сторону платных услуг?

Светлана Кравчук: Я предполагаю другое развитие событий. Платная помощь будет увеличиваться за счет новых технологий, частных клиник, которые могут создавать более комфортные условия. С 2015 года в систему ОМС будет включена высокотехнологичная помощь, а значит, она будет более доступной и, конечно, бесплатной. Произойдет увеличение доходности системы ОМС. Увеличение платежей за неработающее население, уже выросшие взносы за работающих позволят со временем повысить качество медобслуживания.

Цифра

18 млрд рублей составили в 2011 году санкции за плохую медпомощь

Сделано!

Пока материал готовился к печати, фонд ОМС разобрался в ситуации, на которую пожаловался из Саратова Роберт Иванович К. Выяснилось, что он действительно имеет право на льготное лекарственное обеспечение в соответствии с федеральным законом о государственной социальной помощи. По роду заболевания рекомендованный ему препарат входит в стандарт лечения. В настоящее время препарат закуплен и будет направлен на его имя в аптечную организацию. Вопрос дальнейшего лекарственного обеспечения и организации медицинской помощи заявителя взят под контроль.

Марина ГРИЦЮК

В материале упоминаются: Компании, организации: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3270 Персоны: Кравчук Светлана Георгиевна

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »